Una combinación cuádruple de inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI), beta bloqueadores (BB), antagonistas de los receptores de aldosterona (ARM) e inhibidores del cotransportador de glucosa de sodio 2 (iSGLT2) ha demostrado ser altamente efectiva para reducir la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (IC), especialmente en pacientes con una fracción de eyección reducida.
A pesar de representar la mitad de todos los casos de IC, la falta de opciones de manejo específicas en las guías de práctica clínica para la IC con fracción de eyección levemente reducida y preservada, las cuales estén respaldadas con el mismo nivel de recomendación que se otorga para la IC con fracción de eyección reducida, plantea un desafío para el cuidado de estos pacientes (1).Lea también: Evidencia y Avances del Uso de los ‘4 Fantásticos’ en el Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca
Hasta ahora, los iSGLT2 son el único grupo de medicamentos que han demostrado ser efectivos en el tratamiento de los pacientes con IC con fracción de eyección (FEVI) levemente reducida y preservada. Sin embargo, tanto la Asociación Americana del Corazón (AHA), el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de América (HFSA) reconocen la necesidad de abordar esta brecha terapéutica y recomiendan dos clases adicionales de fármacos: los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) y los inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI). En este artículo, los autores buscaron estimar los beneficios terapéuticos agregados de estos fármacos para la IC con FEVI preservada y levemente reducida (2).
Se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis en red, donde la estrategia de búsqueda se centró en bases de datos como MEDLINE, CENTRAL y Web of Science. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon la eficacia de diferentes combinaciones de clases de fármacos. Los ensayos seleccionados incluyeron a pacientes adultos con IC y una FEVI > 40%, excluyendo los estudios que trataban la IC aguda. El resultado primario evaluado fue la combinación del tiempo hasta la muerte cardiovascular y la primera hospitalización por IC. Los resultados secundarios incluyeron la mortalidad cardiovascular, las hospitalizaciones por IC y la mortalidad por todas las causas. En total se incluyeron 29,875 pacientes con un seguimiento promedio de 33.0 meses y una media de FEVI del 56.3%.
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Se utilizó el marco CINeMA para evaluar la confianza en los resultados del metaanálisis de red, considerando el sesgo dentro del estudio, el sesgo de reporte, las indirectas, la imprecisión, la heterogeneidad y la incoherencia (2).
El estudio demostró la efectividad de una combinación farmacológica de inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI), beta bloqueadores (BB), antagonistas de los receptores de aldosterona (MRA) e inhibidores del cotransportador de glucosa de sodio 2 (SGLT2i) en la reducción de las hospitalizaciones por IC y por mortalidad por causas cardiovasculares. Estos beneficios se observaron tanto en pacientes con FEVI levemente reducida como en aquellos con FEVI preservada, como se muestra en la gráfica a continuación (2).
En este estudio, se observó que el uso combinado de inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI), antagonistas de los receptores de aldosterona (MRA) e inhibidores del cotransportador de glucosa de sodio 2 (SGLT2i) proporcionó beneficios significativos en pacientes con IC y una FEVI igual o menor al 60%, mientras que los pacientes con una FEVI superior al 60% obtuvieron un beneficio mínimo (3). Como resultado, los autores consideran razonable ampliar las indicaciones de los tratamientos neurohormonales en pacientes con IC y una FEVI hasta 55% - 60% (2).
Esta revisión sistemática y metaanálisis en red demuestra que la combinación cuádruple de inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI), beta bloqueadores (BB), antagonistas de los receptores de aldosterona (ARM) e inhibidores del cotransportador de glucosa de sodio 2 (SGLT2i) proporciona el mayor beneficio agregado estimado en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) superior al 40%. Este beneficio se debe principalmente al efecto robusto y consistente de la triple combinación de ARNI, ARM y SGLT2i, el cual es más notable en pacientes con FEVI levemente reducida y se mantiene incluso en aquellos con FEVI en el rango del 50% al 59%. Aunque el beneficio se atenúa en pacientes con una FEVI ≥60%, sigue siendo significativo (2).
Referencias
1. Pfeffer MA, Shah AM, Borlaug BA. Heart failure with preserved ejection fraction in perspective. Circ Res. 2019;124(11):1598–617. Disponible en: [http://dx.doi.org/10.1161/circresaha.119.313572](http://dx.doi.org/10.1161/circresaha.119.313572)
2. Zafeiropoulos S, Farmakis IT, Milioglou I, Doundoulakis I, Gorodeski EZ, Konstantinides SV, et al. Pharmacological treatments in heart failure with mildly reduced and preserved ejection fraction Systematic Review and Network Meta-Analysis. JACC Heart Fail. 2024;12(4):616–27. Disponible en: [http://dx.doi.org/10.1016/j.jchf.2023.07.014](http://dx.doi.org/10.1016/j.jchf.2023.07.014)
3. Docherty KF, Bayes-Genis A, Butler J, Coats AJS, Drazner MH, Joyce E, et al. The four pillars of HFrEF therapy: is it time to treat heart failure regardless of ejection fraction? Eur Heart J Suppl. 2022;24(Supplement_L):L10–9. Disponible en: [http://dx.doi.org/10.1093/eurheartjsupp/suac113](http://dx.doi.org/10.1093/eurheartjsupp/suac113)
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