Avances Terapéuticos Basados en la Fisiopatología De La Insuficiencia Cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es una afección cardiovascular de gran complejidad, que afecta a un número creciente de pacientes en todo el mundo. A medida que nuestra comprensión de la fisiopatología de la IC se ha profundizado, han emergido nuevas estrategias terapéuticas que apuntan directamente a los mecanismos subyacentes de esta condición (1). En este artículo, exploramos en detalle las terapias basadas en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, destacando avances recientes respaldados por una sólida evidencia científica y analizando las perspectivas futuras.

Tipos de terapias basadas en la fisiopatología de la IC: 

• Bloqueadores de SGLT2 (Sodio-Glucosa Cotransportador 2):

Las terapias con bloqueadores de SGLT2, inicialmente desarrolladas para el tratamiento de la diabetes tipo 2, han surgido como una innovación terapéutica en el contexto de la IC. Los estudios clínicos han proporcionado evidencia concluyente de que estos agentes no solo disminuyen significativamente la tasa de hospitalización por IC, sino que también mejoran la supervivencia y frenan el empeoramiento de la función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y una fracción de eyección reducida, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes. Estos beneficios se sustentan en la reducción de la sobrecarga de volumen, la disminución de la presión arterial, la mejora de la función renal y la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda (1,2). 

• Inhibidores de la Neprilisina y Bloqueadores del Receptor de Angiotensina II (ARNI):

La combinación de sacubitril y valsartán, un inhibidor de la neprilisina y un bloqueador del receptor de angiotensina II (ARNI), es el primer inhibidor dual de su clase y ha demostrado ser una terapia altamente eficaz en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Esta combinación reduce significativamente la mortalidad, las tasas de hospitalización y mejora el remodelado cardiaco. Al inhibir la degradación de péptidos natriuréticos y bloquear la acción del sistema renina-angiotensina-aldosterona, ARNI reduce la sobrecarga neurohormonal y mejora la remodelación ventricular, llegando incluso a revertirla, lo que se traduce en una reducción de la hospitalización y mortalidad (3). 

• Betabloqueadores:

Es una de las estrategias principales para el manejo de los pacientes con IC y fracción de eyección reducida debido a sus efectos neurohormonales del sistema nervioso simpático (4). Los betabloqueadores, como el carvedilol, bisoprolol y el metoprolol succinato, han sido una parte fundamental del tratamiento de la IC durante décadas (4). Esta clase de medicamentos mejoran la función cardíaca al reducir la frecuencia cardíaca y la demanda de oxígeno del miocardio al reducir la inotropía. Para obtener los máximos beneficios, es necesario aumentar la dosis gradualmente cada 2-3 semanas. Estudios como el MERIT-HF, CIBIS-II y COPERNICUS han demostrado una reducción significativa en la mortalidad y la hospitalización en pacientes con IC tratados con betabloqueadores (4). 

• Antagonistas de Mineralocorticoide:

Los inhibidores de la aldosterona, como la espironolactona y la eplerenona, han demostrado ser beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr). Adicionalmente, estos medicamentos también pueden utilizarse en el manejo de la presión arterial, independientemente del estado de insuficiencia cardíaca (5,6).  
Por otra parte, se ha observado que al adicionar un antagonista mineralocorticoide a un IECA o ARAII, se reduce la proteinuria en pacientes con enfermedad renal crónica y nefropatía diabética, lo que a su vez puede retrasar la progresión de la disfunción renal (5,6). Así mismo, estudios como RALES, EPHESUS-HF y EMPHASIS-HF han demostrado que estos medicamentos reducen la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones al inhibir los efectos negativos de la aldosterona, como la fibrosis y la retención de sodio (6). 

• Terapias de Revascularización Coronaria:

En pacientes que presentan insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria significativa, la revascularización coronaria, tanto a través de la angioplastia coronaria como de la cirugía de derivación aortocoronaria (CABG), puede mejorar la perfusión del músculo cardíaco y aliviar la isquemia. Esto a su vez se traduce en una notable mejoría en la función cardíaca y en la calidad de vida de los pacientes (7). 

• Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC):

La TRC es un tratamiento bien establecido para los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección reducida (8). La TRC mejora la coordinación de la contracción cardíaca mediante estimulación eléctrica sincronizada de ambos ventrículos, lo que puede mejorar la función cardíaca y los síntomas asociados a insuficiencia cardíaca. Además de estos beneficios, esta terapia también disminuye las complicaciones y el riesgo de mortalidad (9). 

LLa evidencia científica de clase IA nivel A, respalda firmemente el uso de la TRC en pacientes con IC sintomática, ritmo sinusal, un intervalo QRS ≥150 ms, morfología de bloqueo de rama izquierda y FEVI ≤ 35% a pesar de haber recibido un tratamiento médico óptimo.  Esta recomendación se basa en datos sólidos y confiables que han demostrado consistentemente los beneficios de la TRC, tanto en términos de mejora de los síntomas como en la reducción de la morbimortalidad en este grupo de pacientes (10). 

• Terapia de Desfibrilador Automático Implantable (DAI)

El DAI es efectivo para la corrección de arritmias ventriculares potencialmente mortales y el uso de sistemas transvenosos ayuda a prevenir la bradicardia. Este implante se recomienda en pacientes con IC en etapas moderadas o graves que han experimentado una arritmia ventricular que causó inestabilidad hemodinámica. Además, se indica en aquellos con un buen estado funcional y sin una causa reversible de la arritmia, así como cuando la arritmia ocurre dentro de las 48 horas posteriores a un IM. Estas recomendaciones tienen como objetivo reducir el riesgo de muerte súbita y la mortalidad en general en estos pacientes (10). 

Sin embargo, no se recomienda el uso de DAI en pacientes con IC en etapas avanzadas, especialmente en pacientes con NYHA IV que no son candidatos a Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC), Desfibrilador Ventricular (DAV) o trasplante cardíaco. Esto se debe a que la reducción de la muerte súbita podría ser contrarrestada por un aumento en las muertes relacionadas con el empeoramiento de la IC. Además, los pacientes con comorbilidades graves y una esperanza de vida corta probablemente no obtengan un beneficio significativo de un DAI (10). 

En conclusión, las terapias basadas en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca han revolucionado el manejo de esta importante enfermedad. Estas terapias han mostrado beneficios significativos en términos de disminución de la hospitalización, mejora de la supervivencia, reducción de la carga neurohormonal, mejora de la función cardíaca y reducción de la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la selección de la terapia adecuada debe individualizarse según las características y necesidades de cada paciente. Además, la investigación continua busca identificar nuevas dianas terapéuticas y enfoques más efectivos para mejorar el manejo de esta enfermedad.

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Referencias:

1. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413–24. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/nejmoa2022190 
2. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008. DOI:10.1056/NEJMoa1911303 
3. Pascual-Figal D, Bayés-Genis A, Beltrán-Troncoso P, Caravaca-Pérez P, Conde-Martel A, Crespo-Leiro MG, et al. Sacubitril-valsartan, clinical benefits and related mechanisms of action in heart failure with reduced ejection fraction. A review. Front Cardiovasc Med. 2021; 8. DOI:10.3389/fcvm.2021.754499 
4. Masarone D, Martucci ML, Errigo V, Pacileo G. The use of β-blockers in heart failure with reduced ejection fraction. J Cardiovasc Dev Dis. 2021;8(9):101. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/jcdd8090101 
5.  Cooper LB, Lippmann SJ, Greiner MA, Sharma A, Kelly JP, Fonarow GC, et al. Use of mineralocorticoid receptor antagonists in patients with heart failure and comorbid diabetes mellitus or chronic kidney disease. J Am Heart Assoc. 2017;6(12). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/jaha.117.006540 
6. Vizzardi E, Regazzoni V, Caretta G, Gavazzoni M, Sciatti E, Bonadei I, et al. Mineralocorticoid receptor antagonist in heart failure: Past, present and future perspectives. Int J Cardiol Heart Vessels. 2014;3:6–14. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijchv.2014.03.005 
7. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011;364(17):1607–16. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/nejmoa1100356 
8. Auricchio A, Heggermont WA. Technology advances to improve response to cardiac resynchronization therapy: What clinicians should know. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018;71(6):477–84. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2018.01.006 
9. Cleland JGF, Daubert J-C, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352(15):1539–49. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/nejmoa050496 
10. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2022;75(6):523.e1-523.e114. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2021.11.027 

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