Hipotensión y tratamiento en insuficiencia cardíaca: ¿un desafío para pacientes con ICFEP?

Beneficios de Sacubitril/Valsartán en insuficiencia cardíaca

Sacubitril/Valsartán ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento de pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). Un estudio clave que respalda estos beneficios es el estudio PARADIGM-HF, el cual comparó los efectos de sacubitril/valsartán con enalapril, revelando una reducción significativa en la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (1).

Un subanálisis del estudio PARAGON-HF, enfocado en pacientes con fracción de eyección levemente reducida y preservada, demostró que sacubitril/valsartán presenta un potencial beneficio superior a los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARAIIs) (2). Otro ensayo clínico relevante, PARAGLIDE-HF, mostró una disminución significativa en los niveles de NT-proBNP en plasma y evidenció beneficios clínicos de sacubitril/valsartán en comparación con el uso de valsartán durante o poco después de un episodio de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (3).

Consideraciones sobre la hipotensión con Sacubitril/Valsartán

Sin embargo, es crucial tener en consideración que la hipotensión se presenta como uno de los eventos adversos más frecuentes en pacientes en tratamiento con sacubitril/valsartán, lo cual puede impactar tanto la titulación del medicamento como la adherencia al tratamiento. Las implicaciones de la hipotensión relacionada con la terapia con inhibidor del receptor de angiotensina – neprilisina (ARNI) en el contexto de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida y preservada aún requieren más investigación para una comprensión más completa (4).

Análisis post hoc del estudio PARAGON-HF

El objetivo de este análisis post hoc del estudio PARAGON-HF fue identificar los predictores de hipotensión y examinar su asociación con los resultados posteriores. Además, se evaluó la relación entre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), un factor modificador en el tratamiento con sacubitril/valsartán, y la hipotensión relacionada con dicho tratamiento.

PARAGON-HF fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y multicéntrico que comparó la eficacia y seguridad de sacubitril/valsartán vs. valsartán. Los pacientes incluidos en el estudio tenían más de 50 años, una FEVI ≥ 45% registrada en los últimos 6 meses, síntomas de insuficiencia cardíaca que requerían terapia diurética, clase funcional NYHA II a IV, niveles elevados de péptidos natriuréticos y evidencia de enfermedad cardíaca estructural, como ensanchamiento de la aurícula izquierda o hipertrofia ventricular izquierda (2).

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Resultados del estudio

En este estudio, se excluyeron pacientes con presión arterial sistólica (PAS) <110 mm Hg en la visita de cribado o aquellos que presentaran hipotensión sintomática durante la fase de ajuste. En caso de hipotensión, se aconsejó a los investigadores tomar medidas correctivas, como tratar cualquier causa tratable, reducir la dosis de medicamentos antihipertensivos antes de ajustar la dosis del medicamento del estudio y suspender temporalmente el medicamento del estudio si persiste la hipotensión.

Se evaluaron las asociaciones entre la hipotensión y los resultados clínicos, teniendo en cuenta factores como la aleatorización del tratamiento, edad, sexo, diabetes, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), creatinina sérica, antecedentes de hipertensión, fibrilación auricular, raza, región, tabaquismo, PAS en la aleatorización, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) reportada por el investigador basada en el electrocardiograma, frecuencia cardíaca y niveles de NT-proBNP (4).

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De los 4,796 pacientes aleatorizados en PARAGON-HF, 637 (13.3%) experimentaron hipotensión durante el seguimiento, con mayor frecuencia en el grupo de sacubitril/valsartán (16% vs. 11%; P < 0.001). Se observaron episodios hipotensivos no solo después del inicio del medicamento del estudio, sino también a lo largo de todo el seguimiento.

Características de pacientes con hipotensión

Las personas que experimentaron hipotensión eran de mayor edad, exfumadores, con mayor frecuencia de origen asiático. De igual forma, los eventos se observaron con mayor frecuencia en América del Norte, Europa Occidental y Asia. 

Los pacientes que experimentaron hipotensión tenían: 

• Mayor prevalencia de fibrilación auricular (38% vs. 28%; P < 0.001)
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y apnea del sueño. 
• Menor prevalencia de antecedentes como hipertensión arterial (121 mm Hg vs. 132 mm Hg; P < 0.001; y 69 mm Hg vs. 75 mm Hg, respectivamente). 
• Diabetes tipo 2 (2,4).

Análisis de los resultados de hipotensión en el estudio PARAGON-HF

En el estudio PARAGON-HF, se encontró que el 13.3% de los 4,796 pacientes experimentaron hipotensión durante el seguimiento. Estos episodios hipotensivos se observaron tanto después del inicio del medicamento del estudio como a lo largo de todo el período de seguimiento.  Otros de los resultados fueron:

• Mayor frecuencia en el grupo de sacubitril/valsartán, en comparación con el grupo de control (16% vs 11%; P < 0.001).
• Características de los pacientes: mayor edad, exfumadores y ser de origen asático.
• Mayor incidencia e hipotensión en América del Norte, Europa Occidental y Asia; países donde hay prevalencia de mayor prevalencia de fibrilación auricular, enfermedad pulmonar  obstructiva crónica y apnea del sueño.
• Se encontró una menor prevalencia de antecedentes como hipertensión arterial y diabetes tipo 2.

Los participantes que experimentaron hipotensión también mostraron un mayor deterioro de la función renal al inicio y niveles más altos de NT-proBNP. Además, tenían una mayor probabilidad de tener una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 60% y eran menos propensos a recibir medicamentos antihipertensivos (2,4).

Predictores de hipotensión y fisiopatología

En este subanálisis del PARAGON-HF, se encontró que una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) más alta era un predictor independiente de hipotensión. Los efectos de sacubitril/valsartán en acentuar el riesgo de hipotensión fueron especialmente prominentes en pacientes con una FEVI más alta.

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Fisiopatológicamente, la vasodilatación sistémica farmacológica puede resultar en una mayor reducción de la presión arterial sistémica y el volumen sistólico en la falla cardíaca con FEVI preservada en comparación con la falla cardíaca con FEVI reducida. Además, los pacientes con insuficiencia cardíaca y una FEVI por encima de lo normal tienen tamaños cardíacos más pequeños y rigidez diastólica ventricular izquierda aumentada, lo que los hace más propensos a cambios en la precarga.

Los pacientes con una FEVI normal no solo experimentaron una hipotensión con sacubitril/valsartán, sino que tampoco mostraron beneficios clínicos en la reducción de eventos de insuficiencia cardíaca con la terapia, lo que sugiere un perfil fisiopatológico distintivo. Estos hallazgos enfatizan que el perfil de riesgo/beneficio al iniciar o cambiar a sacubitril/valsartán es óptimo en pacientes con una FEVI por debajo de lo normal (4).

Conclusiones

La hipotensión se relacionó con un mayor riesgo de mortalidad y resultados cardiovasculares adversos en este estudio. Tanto el sacubitril/valsartán como el valsartán mostraron efectos consistentes, independientemente de la presencia de hipotensión asociada al tratamiento.

Sin embargo, es importante destacar que una FEVI basal más alta se asoció con un mayor riesgo de hipotensión y una eficacia clínica reducida en los pacientes tratados con sacubitril/valsartán en comparación con valsartán. Estos resultados refuerzan que el uso de sacubitril/valsartán es más beneficioso en pacientes con una FEVI por debajo de lo normal, pero no en aquellos con una FEVI por encima de lo normal (4).

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Referencias

1. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993–1004. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/nejmoa1409077
2. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(17):1609–20. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/nejmoa1908655
3. Mentz RJ, Ward JH, Hernandez AF, Lepage S, Morrow DA, Sarwat S, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in patients with mildly reduced or preserved ejection fraction and worsening heart failure. J Am Coll Cardiol. 2023;82(1):1–12. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2023.04.019
4. Foà A, Vaduganathan M, Claggett BL, Pabon MA, Lu H, Pfeffer MA, et al. Sacubitril/valsartan-related hypotension in patients with heart failure and preserved or mildly reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2024;83(18):1731–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2024.02.035
   
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