Evaluación Integral de la Insuficiencia Cardíaca: Historia Clínica, Signos y Síntomas

7 min.

 

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos relacionados con anormalidades estructurales y/o funcionales en el corazón, respaldados por elevación de los péptidos natriuréticos o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica cardiogénica mediante una imagen diagnóstica [1].

En este contexto, la historia clínica y el examen físico desempeñan un papel fundamental en la evaluación de los pacientes con insuficiencia cardíaca, proporcionando información crucial sobre posibles miocardiopatías subyacentes y factores desencadenantes de descompensación, lo cual es esencial en la atención de urgencias o de consulta externa [2].

Durante la evaluación inicial, es esencial realizar una historia clínica completa, recopilando detalles sobre la enfermedad actual, así como antecedentes personales y familiares relevantes. Estos datos nos ayudan a determinar la gravedad y la causa subyacente del cuadro clínico de cada paciente [2]. Además, es de vital importancia evaluar los signos y síntomas de congestión clínica que incluyen:

  • Disnea: con una sensibilidad del 84% al 100%, pero una especificidad del 17% al 34% [2].
  • Ortopnea: con una sensibilidad del 22% al 50% y una especificidad del 74% al 77% [2].
  • Disnea paroxística nocturna: con una sensibilidad del 39% al 41% y una especificidad del 80% al 84% [2].
  • Fatiga/debilidad/letargo: debido a anomalías circulatorias en los músculos esqueléticos inducidas por la insuficiencia cardíaca [2].
  • Edema, distensión abdominal y dolor en el hipocondrio derecho: muy probablemente debido a insuficiencia cardíaca derecha, con sensibilidad y especificidad del 23% y 80%, respectivamente [2].
  • Taquicardia: con una especificidad del 99% y una sensibilidad del 7% [2].
  • Edema en miembros inferiores: con una especificidad del 93% y una sensibilidad del 10% [2].
  • Aumento de la presión venosa yugular: generalmente >6 cm; con especificidad del 92% y sensibilidad del 39% [2].
  • Crepitantes pulmonares: con especificidad del 78% y sensibilidad del 60% [2].
  • Galope S3: con especificidad del 99% y sensibilidad del 13% [2].
  • Reflujo hepatoyugular y ascitis: aunque no son frecuentes en la insuficiencia cardíaca, presentan una alta especificidad (96% y 97%, respectivamente) pero baja sensibilidad (24% y 1%) [2].


La identificación de estos signos y síntomas es de suma importancia para establecer el diagnóstico potencial de insuficiencia cardíaca. Además, nos permite identificar la causa del deterioro clínico en presencia de otros posibles diagnósticos concomitantes. También nos ayuda a evaluar el uso de medicamentos perjudiciales en el contexto de esta afección o la pobre adherencia al tratamiento [3].

Sin embargo, no debemos pasar por alto los determinantes sociales de la salud durante el interrogatorio. Estos factores, como el entorno socioeconómico, el acceso a la atención médica y las condiciones de vida, pueden influir significativamente en la evolución y manejo de la insuficiencia cardíaca.


Evaluación Inicial y Paraclínicos en Insuficiencia Cardíaca

Una vez que se ha realizado una historia clínica completa, es esencial tener en cuenta ciertas pruebas iniciales para el diagnóstico en pacientes que presenten sospecha o diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Estas evaluaciones son fundamentales para determinar la presencia de posibles causas específicas y/o comorbilidades que podrían empeorar la condición clínica del paciente [3]. Entre los cuales se encuentran:

  • Hemograma [3,4].
  • Electrolitos séricos (sodio, potasio, calcio y magnesio) [3,4].
  • Nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica [3,4].
  • Glicemia y Hemoglobina glicosilada [3,4].
  • Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos) [3,4].
  • Pruebas de función hepática [3,4].
  • Ferrocinética (hierro sérico, ferritina, saturación de transferrina) [3,4].
  • Función tiroidea [3,4].
  • Electrocardiograma (ECG): Permite evaluar la actividad eléctrica del corazón y detectar posibles arritmias o alteraciones en la conducción [3,4].
  • Estudio imagenológico:
      • Radiografía de tórax: Proporciona información sobre el tamaño y la forma del corazón, así como la presencia de congestión[3,4]).
      • Ecocardiograma: Una herramienta valiosa para evaluar la función cardíaca, detectar anomalías estructurales y medir la fracción de eyección [3,4].
  • Biomarcadores.
  • BNP (péptido natriurético cerebral) o NT-proBNP: su elevación está asociada con insuficiencia cardíaca [3,4].


CG_Pruebas-DiagnósticasImagen tomada de: 4. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2022;75(6):523.e1-523.e114. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2021.11.027


Factores Pronósticos en Insuficiencia Cardíaca

La evaluación de factores pronósticos es esencial para comprender la gravedad y el curso de la insuficiencia cardíaca. A continuación, se presentan los factores que se han asociado con un aumento de la mortalidad en pacientes [2]: 

  • Urea sérica >15 mmol/L: Un nivel elevado de urea se ha relacionado con un peor pronóstico.
  • Presión arterial sistólica <115 mmHg: La hipotensión puede indicar una mayor gravedad.
  • Creatinina sérica >2,72 mg/dl: La función renal alterada se asocia con mal pronóstico.
  • NT-pro-BNP >986 pg/mL: Un marcador elevado está vinculado a un mayor riesgo.

Factores Predictivos en Insuficiencia Cardíaca Crónica:

A su vez, se han identificado factores predictivos de mal pronóstico en la insuficiencia cardíaca crónica, tales como [2]:

  • Clase funcional alta NYHA: Indica una mayor limitación funcional.
  • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida: Un valor <45% sugiere mayor gravedad.
  • Tercer ruido cardíaco: Puede ser un signo de disfunción ventricular.
  • Aumento de la presión de enclavamiento capilar de la arteria pulmonar: Indica congestión pulmonar.
  • Índice cardíaco reducido: Refleja una menor capacidad de bombeo del corazón.
  • Diabetes mellitus: La presencia de diabetes afecta el pronóstico.
  • Concentración de sodio reducida: Puede estar relacionada con descompensación.
  • Aumento de las concentraciones plasmáticas de catecolaminas y péptidos natriuréticos: Indica estrés hemodinámico.

Evaluación con Electrocardiograma y Biomarcadores en Insuficiencia Cardíaca

El electrocardiograma (ECG) es una herramienta fundamental en la evaluación inicial de pacientes con sospecha o diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Se trata de un estudio ampliamente disponible y de bajo costo que desempeña un papel crucial en la detección de anomalías que pueden estar asociadas con esta condición. El ECG permite identificar una serie de hallazgos comunes en pacientes con falla cardíaca. Algunos de los más frecuentes incluyen [5,6]:

  • Frecuencia cardíaca elevada en reposo.
  • Duración prolongada del complejo QRS.
  • Desviación del eje izquierdo.
  • Ángulo QRS-T anormal.
  • Hipertrofia ventricular izquierda.
  • Anomalías de la onda ST/T.

Bloqueo de la rama izquierda, asociado con todos los eventos de insuficiencia cardíaca.

Por otra parte, los biomarcadores son una herramienta confiable en la evaluación inicial de pacientes, ya que existe una sólida evidencia que respalda su uso para descartar la insuficiencia cardíaca como causa de síntomas tanto en consultas ambulatorias como en los servicios de urgencias. 

La medición de los niveles de BNP o NT-proBNP en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca proporciona información adicional al juicio clínico y al examen físico. Estas pruebas son útiles cuando la causa de la disnea no está clara, ayudando a confirmar o descartar la presencia de insuficiencia cardíaca y permitiendo una mejor atención de los pacientes [3,4]. 

El BNP o NT-proBNP se utiliza con frecuencia para determinar la presencia y gravedad de la Insuficiencia Cardíaca. Medir los niveles de BNP y NT-proBNP en pacientes con sospecha de causa cardíaca para la disnea proporciona un valor diagnóstico adicional en comparación con el juicio clínico cuando la causa no está clara y el examen físico es ambiguo [3,4]. En situaciones de emergencia, estos biomarcadores tienen mayor sensibilidad que especificidad y pueden ser más útiles para descartar que para confirmar la insuficiencia cardíaca [3,4].



 
EVALUACIÓN INICIAL_ ESCALAS DE RIESGO Y ÍNDICES CLÍNICOS  4

(Imagen adaptada de: Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation.  2022;145(18). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/cir.0000000000001063 )


Estudios Imagenológicos en Insuficiencia Cardíaca

La evaluación mediante estudios imagenológicos es esencial para comprender la anatomía y la función cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca. A continuación, se describen dos de los métodos más utilizados:

  • Radiografía de Tórax:

La radiografía de tórax es una herramienta útil en la evaluación de pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca. Permite evaluar el tamaño del corazón, la congestión venosa pulmonar y los signos de edema pulmonar. También puede revelar otras causas, tanto cardíacas como no cardíacas, de los síntomas del paciente.  Sin embargo, es importante tener en cuenta que los hallazgos en las radiografías de tórax asociados con la insuficiencia cardíaca deben interpretarse en el contexto clínico adecuado. Esto significa que otros factores, como la historia clínica y los resultados de otras pruebas, deben considerarse antes de hacer un diagnóstico definitivo de insuficiencia cardíaca basado únicamente en la radiografía de tórax. Debido a su sensibilidad y especificidad limitadas, la radiografía de tórax no debe utilizarse como el único determinante para identificar la causa específica o confirmar la presencia de insuficiencia cardíaca. Es necesario complementarla con otras pruebas y considerar el contexto clínico general del paciente [3].

  • Ecocardiografía Transtorácica:

Es una prueba diagnóstica que brinda información detallada sobre la estructura y función del corazón. Permite identificar anomalías en el miocardio, las válvulas cardíacas y el pericardio [3].
La ecocardiografía proporciona información detallada sobre la estructura y función del corazón, lo que ayuda a predecir el riesgo futuro mediante:

  • Mediciones de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)  [3].
  • Dimensiones y volúmenes ventriculares  [3].
  • Evaluación de la geometría de las cámaras cardíacas  [3].
  • Movimiento regional de las paredes auriculares y ventriculares  [3].
     


EVALUACIÓN INICIAL_ ESCALAS DE RIESGO Y ÍNDICES CLÍNICOS  1
(Imagen adaptada de: Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation.  2022;145(18). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/cir.0000000000001063 )


En resumen, la anamnesis, el examen físico y los paraclínicos descritos son fundamentales para el manejo adecuado de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Estas herramientas nos permiten identificar el cuadro clínico del paciente, establecer la causa de la insuficiencia cardíaca y clasificar correctamente al paciente. 


REFERENCIAS

1. Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, Abdelhamid M, Adamopoulos S, Albert N, et al. Universal definition and classification of heart failure. J Card Fail. 2021;27(4):387–413. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2021.01.022
2. Inamdar A, Inamdar A. Heart failure: Diagnosis, management and utilization. J Clin Med. 2016;5(7):62. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/jcm5070062.
3. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the Management of Heart Failure: Executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):1757–80. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2021.12.011
4. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2022;75(6):523.e1-523.e114. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2021.11.027
5. Karaye KM, Sani MU. Electrocardiographic abnormalities in patients with heart failure. Cardiovasc J
Afr. 2008;19(1):22–5. 6. O’Neal WT, Mazur M, Bertoni AG, Bluemke DA, Al-Mallah MH, Lima JAC, et al. Electrocardiographic  predictors of heart failure with reduced versus preserved ejection fraction: The Multi‐Ethnic Study of  Atherosclerosis. J Am Heart Assoc. 2017;6(6). Disponible en:  http://dx.doi.org/10.1161/jaha.117.006023
7. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of  Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2022;145(18). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/cir.0000000000001063

 

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