Evidencia y Avances del Uso de los ‘4 Fantásticos’ en el Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad cardiovascular que afecta a millones de personas en todo el mundo, con un impacto significativo en la tasa de hospitalización y morbimortalidad de los pacientes. En los últimos años, se han logrado avances notables en su tratamiento gracias a la introducción de nuevas terapias farmacológicas y quirúrgicas, resultado del esfuerzo dedicado a la investigación en esta patología a nivel global.

Este artículo se enfoca en la evidencia que respalda el uso de los cuatro grupos de medicamentos recomendados por las guías de práctica clínica para el manejo de la falla cardíaca, también conocidos como los "4 Fantásticos”.

• Inhibidores del Cotransportador Sodio-Glucosa Tipo 2 (SGLT2): 

Los inhibidores del SGLT2 son medicamentos originalmente descubiertos para tratar la diabetes tipo 2 al inhibir la reabsorción renal de glucosa. Sin embargo, los estudios clínicos DAPA-HF y el EMPEROR-Reduced demostraron que los iSGLT2, como la dapagliflozina y la empagliflozina, reducen significativamente eventos cardiovasculares, hospitalizaciones y mortalidad en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr)[1][2].

Debido a estos resultados favorables se han convertido en un integrante fundamental de la cuadriterapia de los pacientes con insuficiencia cardiaca, y los mecanismos propuestos donde es evidente su impacto incluye la mejora de la función cardíaca, la reducción del estrés oxidativo y la modulación de las vías neurohormonales[3].

• Inhibidor de la Neprilisina y Antagonista de los Receptores de la Angiotensina II (ARNI): 

El único medicamento de su clase, sacubitril/valsartán, combina un inhibidor de la neprilisina con un antagonista de los receptores de la angiotensina II.

Estudios, como el PARADIGM-HF, PROVE- HF y PIONEER- HF han demostrado que sacubitril/valsartán reduce la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones por IC en pacientes con IC-FEr en el contexto ambulatorio y hospitalario, al igual que reduce la cantidad de péptidos natriuréticos en comparación con otros inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) [4, 5, 6]. 

Este efecto beneficioso se atribuye a la mejora de la función ventricular, el remodelamiento cardíaco reverso y la reducción del estrés neurohormonal [4].

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• Inhibidores del receptor de mineralocorticoide: 

Los inhibidores de la aldosterona, como la espironolactona y la eplerenona, han demostrado beneficios en pacientes con IC-FEr, especialmente después de un infarto de miocardio [7,8]. Estos medicamentos probaron en estudios como RALES, EPHESUS-HF y EMPHASIS-HF que reducen la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones al inhibir los efectos de la aldosterona, como la fibrosis y la retención de sodio, que promueven la progresión de la falla cardiaca si no se controlan [8].

• Betabloqueadores:

Los betabloqueadores, como el carvedilol, bisoprolol y el metoprolol succinato, han sido una parte fundamental del tratamiento de la IC durante décadas [9]. Esta clase de medicamentos mejoran la función cardiaca al reducir la frecuencia cardíaca y la demanda de oxígeno del miocardio al reducir la inotropia. Estudios como el MERIT-HF, CIBIS-II y COPERNICUS han demostrado una reducción significativa en la mortalidad y la hospitalización en pacientes con IC tratados con betabloqueadores [9].

Estos “4 Fantásticos” en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, han revolucionado su manejo. La evidencia científica respalda su uso en pacientes con IC-FEr, ya que han demostrado reducir la mortalidad, las hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La combinación de estas terapias farmacológicas, junto con una atención médica integral, ofrece nuevas esperanzas y un mejor pronóstico para los pacientes con Insuficiencia Cardíaca.

Referencias:

[1] McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. 
[2] Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424.
[3] Dhingra NK, Mistry N, Puar P, Verma R, Anker S, Mazer CD, et al. SGLT2 inhibitors and cardiac remodelling: a systematic review and meta‐analysis of randomized cardiac magnetic resonance imaging trials. ESC Heart Fail. 2021;8(6):4693–700. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/ehf2.13645 
[4] McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. 
[5] DeVore AD, Braunwald E, Morrow DA, Duffy CI, Ambrosy AP, Chakraborty H, et al. Initiation of angiotensin-neprilysin inhibition after acute decompensated heart failure: Secondary analysis of the open-label extension of the PIONEER-HF trial. JAMA Cardiol . 2020;5(2):202. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1001/jamacardio.2019.4665 
[6] Januzzi J, Prescott M, Butler J et al. Association of change in N-terminal pro-B-type natriuretic peptide following initiation of sacubitril-valsartan treatment with cardiac structure and function in patients with heart failure with reduced ejection fraction. JAMA. 2019;322:1085–95. doi: 10.1001/jama.2019.12821 
[7] Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. N Engl J Med. 1999;341(10):709 
[8] Vizzardi E, Regazzoni V, Caretta G, Gavazzoni M, Sciatti E, Bonadei I, et al. Mineralocorticoid receptor antagonist in heart failure: Past, present and future perspectives. Int J Cardiol Heart Vessels. 2014;3:6–14. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijchv.2014.03.005 [9] Masarone D, Martucci ML, Errigo V, Pacileo G. The use of β-blockers in heart failure with reduced ejection fraction. J Cardiovasc Dev Dis. 2021;8(9):101. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/jcdd8090101

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